Alerji (Besin Allerjisi)

tarafından **Dr.House** C.tesi Eyl. 18, 2010 1:25 pm

İ. Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri
Allerji - Astım Sempozyumu 6 Mart 1998, İstanbul, s. 77-87

GIDA (BESİN) ALLERJİSİ
Prof. Dr. Necla Akçakaya

Aldığımız besinlere karşı gelişen anormal immünolojik bir cevaba gıda allerjisi vaya aşırı duyarlığı denmektedir.
Gıdaya entolerans ise alınan gıda ve gıda katkı maddelerine karşı oluşan immünolojik olmayan anormal fizyolojik bir cevap kubul edilmektedir.
Gıda allerjisinin sıklığı kesin bilinmemekle beraber çocuklarda süt allerji-si sıklığı %2.2-2.7 civarındadır. Gene çocuklarda yapılan bir araştırmada gıdaya reaksiyon %8 olarak belirlenmiştir. Ancak bunların çoğunun geçici olduğu ve ilk 3 yaş içindeki çocuklarda bu oranın %4-6 civarında olduğu kabul edilmektedir.
GIDAYA REAKSİYONDA ROL ALAN MEKANİZMALAR
A. İmmünolojik mekanizmalar
Tip I, Tip II, Tip III ve Tip IVTe oluşan reaksiyonlar
B. Non immünolojik mekanizmalar
a) Farmakolojik olarak oluşan reaksiyonlar
Kafein (çay, kahve, kola, yumuşak içki, kakao)
Teobramin (çikolata, çay)
Histamin (tuna, istavrit balığı)
Direkt histamin salgılatanlar (çilek, deniz anası, yumurta akı, İsviçre peyniri)
Seratonin, tiramin, dopamin, feniletilamin (çikolata)
Tartarazine (gıda boyaları)
Tiramin (peynir)

D. Gıdaya idyosenkratik reaksiyonlar
Boyalara

Tartarazin
Koruyuculara

Sulfid (taze salata sosu, sirke, unlu gıdalar,

patates cipsi, elma suyu, elma şarabı, bira,

flarap, karides)
Sodyum Benzoat

Tat vericiler

Monasodium L.glutamat (Çin resturantı

sendromu)

E. Ekzersizle oluşan anafilaksi
Kereviz ve karides alımından sonra ekzersizle oluşan anafilaksi olur. Bunlarda şok, ekzersizle oluşan astım ve kolinerjik ürtiker yoktur. Yemekten 1-2 saat sonra histamin abdominal damarlara fazla kan gelir, post ekzersiz medi-atör salınımı söz konusudur.
GIDA ALLERJİSİNDE ROL ALAN ETKENLER
Diğer atopik allerjik hastalıklarda olduğu gibi gıda allerjisinde de heredi-te önemli özelliktir. Süt allerjisi olan çocukların %60'ında ailenin başka fertlerinde de süte allerji mevcuttur.
Yaş gıda allerjisinde önemlidir. İmmün sistemin immatür olduğu, barsak yapısının henüz tamamıyla olganlaşmadığı erken süt çocukluğu döneminde özellikle süte ve yumurtaya, soya proteinine allerji daha fazladır.
Barsağın yapısı ve içerdiği koruyucu maddeler allerjenlerin girişini düzenler. Barsak sık antijenik uyarı aldığında villus yapısı bozulur ve barsak geçirgenliği artar. Ayrıca barsak yüzeyindeki proteolize dirençli salgısal IgA, anne sütü alan çocuklarda barsağı antijenik uyarı ve patojenlere karşı korur.
Alınan proteinlerin yapısının da gıda allerjisinde önemi vardır. Gıda antijenleri suda eriyebilen glukoproteinlerdir. Genellikle molekül ağıralıkları düşüktür (110.000-60.000 dalton) ve bu proteinler ısı, asit ve proteazlara dayı-nıklıdır.
Çocuklarda en sık rastlanan gıda antijenlerinden biri inek sütüdür. 3 yaş altındaki çocuklarda inek sütü allerjisi %2.5 civarındadır.
İnek sütü proteini kazein ve whey proteinidir. Whey proteininde B-laktag-lobulin a -laktaglobulin, inek sütü immünglobulini ve serum albuminini ve diğer proteinleri içerir. En allerjik inek sütü proteini beta laktoglobulindir. İnek, keçi ve koyun sütleri arasında kros reaksiyon vardır. İnek sütüne allerji varsa soya proteinine de allerji mevcut olabilir.
Yumurtaya allerjide sıklıkla çocukluk yaşlarında görlür. Yumurta beya-zındaki ovamukoid, ovalbumin ve ovatransferrin en önemli allerjenik proteinlerdir. Yumurta sarısı beyaza göre daha az allerjeniktir. Tavuk yumurtasına allerji varsa diğer türlerde de mevcuttur. Küçük bebeklerde yumurta allerjisi olan çocuklarda en önemli sorun MMR aşısıdır. Red book yumurtaya allerji varsa MMR aşısı önce prick deri testi sonra intradermal deri testi yapılmalı bunlar negatif ise uygulanmalı önerisini getirmiştir. Eğer bu testler pozitif ise desansitize edilerek uygulanmalıdır demektedir.
Soya fasulyası özellikle çocuklarda allerjik reaksiyonlara yol açabilir. So-ya nın 4 majör proteini vardır. Allerjik özellik açısından farklı olmayan bu proteinler soya yağları, lesitin ve margarinlerde bulunurlar.
Yer fıstığı, hem çocukta hem erişkinde allerjik reaksiyon yapar. ABD da gıda anafilaksisinden ölümde birinci sırayı bu allerjen almaktadır. 16 allerjenik protein fraksiyonu vardır. Isıtma allerjeniteyi değiştirmez. Yer fıstığı çeşitli gıdalarda tatlandırıcı olarak kullanılmaktadır. Acı biber, spagetti sosu, hindi sosu, şeker, börek de kullanılmaktadır.
Ağaç fıstığı: Sıklıkla erişkinde allerjiye yol açar. Çocukta da allerji yapabilir. Ceviz, amerikan cevizi, badem, brezilya fıstığı, fıstık da allerjiye yol açar.
Balık ve deniz ürünleri de hem erişkinde hem de çocukta allerji yapar. Balık az pişirildiği veya çiğ olduğunda daha fazla allerjeniktir. Hem yumuşak, hem de kabuklu deniz ürünlerine karşı allerji erişkinde fazladır. İstakoz, yengeç, karides iri karides en allerjik kabuklulardır. Karidesin ısıya dayanıklı SAl ve SAH allerjeni vardır. Deniz ürünlerine karşı allerjinin hayat boyu devam edeceği kabul edilmektedir.

Buğdaygillerden buğday, pirinç, mısır, çavdar, arpa, yulaf allerji yapabilir. Buğdayın 40 ayrı antijen vardır. Bunların hemen yarısı çavdar antijeni ile etkileşim yapmaktadır.
Allerjiden sorumlu buğday proteini globulin ve glütenindir. Gliadin çöl-yak hastalığında albumin ise fırıncı astmasına neden olur. Ot polenleri ile tahıl tanecikleri arasında in vitro ve deri testinde kros reaksiyon varsa da klinik olarak duyarlılık gösterilememiştir.
GIDA ALLERJİSİNDE KLİNİK BELİRTİLER
A. Deri belirtileri
Atopik Dermatid Ürtiker, Angioödem Oral Allerji Sendromu Dermatitis Herpetiformu
B. Gastrointestinal belirtiler
Aft, geografik dil, kusma, karın ağrısı, ishal, kusma
Gastrointestinal anafilaksi
Gıda ile oluşan enterokolit sendromu
Gıda ile oluşan Kolitis
Allerjik eozinofilik gastroenterit
Çölyak hastalığı
C. Solunum sistemi belirtileri
Alt solunum yolu reaksiyonalrı Üst solunum yolu reaksiyonları Heiner s sendromu
D. SSS belirtileri
Başağrısı
İrritabilite
Stress yorgunluğu (Tansion Fatique)
E. Genel belirtiler
Sistemik anaflilaksi Gelişme geriliği Kilo kaybı
GIDAYA ALLERJİDE AYRICI TANI
A. Ek maddeler ve bulaşıklar

Boyalar (Tartazine)

Koku veren ve

koruyucular

Nitrit ve nitratlar Monasodiuma glutamat Na Benzoat
Toksinler

Bakteri Botilusmus
Diğerleri

Mantar
Böcek parçaları Küfler

B. Gastrointestinal hastalıklar
Yapı anomalileri
Hiatel herni
İnternal obstrüksiyon Enzim defektleri
Laktoze eksikliği
Galaktozemi
Favizm
Maligniteler
C. Diğerleri
Peptik ülser
Safra kesesi Hastalıkları Parazitler Kistik fibroz Endojen farmakolojik ajanlar Kafein Histamin Tyramine Feniletilamin Alkol
D. Psikolojik reaksiyonlar
E. Kollagen vaskiiler hastalıklar
F. Endokrin bozukluklar

TANI
Tanıda tıbbi anamnez önemlidir. Gıdaya mı yoksa gıda bulaşıklarına mı reaksiyon olduğunun tesbiti önemlidir.
Tanı günlük yiyeceklerin belirlenmesi, eliminasyon dieti, Prick deri testi, RAST, basofil histamin salimim testi, intragastrol provakasyon (endeskopi sırasında) çift kör placeo kontrollü gıda yüklenmesi, yükleme ve eliminasyon-dan sonra barsak biopsisi yapılarak konur. Gıda allerjisinin tanı protokolü Tablo l de görülmektedir.
TEDAVİ Besin allerjisinin tedavi prensipleri
1. Zararlı gıdanın dietten çıkarılması
2. Elimine edilen gıda maddesi temel gıda maddesi ise eksiğin yerine en uygun gıdanın seçilmesi
3. Eliminasyon sırasında oluşacak eksiklik belirtilerinden hastayı korumak
4. İlaç tedavisi (Anafilaksi tedavisi, profilaktik tedavi)
5. Genel koruyucu tedavidir.
Zararlı gıda biliniyorsa dietten çıkarılmalı ve bu gıda yanında bulaşık bulunduğu diğer gıdalarda dietten çıkarılmalıdır. Elimine edilen gıda madde temel gıda maddesi ise eksiğin yerine en uygun gıdanın seçilmesidir.
Gıda allerjisinde alternatif gıdalar ve kaçınılması gereken gıdalar Tablo 2 de görülmektedir. Tablo 3 de inek sütüne alternatif mamalar, Tablo 4 de de ülkemizde mevcut olan inek sütüne alternatif mamalar gerekmektedir.
Et, süt, balık, yumurta gibi temel protein kaynakları kısıtlı ise mısır ın tripotfan, theronin ve Lyzine den pirinç ve buğday ın threoninden, Soya nın metyoninden fakir olduğunu bilinerek diet ayarlanmalıdır.
Uzun diet kısıtlanmasında vitaminlerden yağda eriyen A.D.K.E vitaminlerinin eksiklikleri söz konusu olabilir. Turunçgillerde kısıtlama varsa C vitamini eksikliği olabilir ise de genellikle eliminasyon dieti sırasında suda eriyen vitamin eksiklikleri mutad değildir.
Süt ve süt ürünleri kısıtlı ise Ca ve vit-D eksikliği hayvansal et ve protein eksikliği varsa Fe ve Zn eksikliği söz konusu olabilir.
Karbon hidrat ve yağ kısıtlaması ise fazla bir eksiklik yaratmaz.

Tablo 2
Gıda allerjisinde gıda seçimi

Kısıtlı gıda

Bu gruba giden gıdalar

Kaçınılıcak gıdalar

Yerini alan gıdalar
Süt

Kazein, kazaeinat, whey

Peynir, süzme peynir, dondurma,

Yemen kahvesi, kahve soya,

laktalbumin, Na kazaeinat

yoğurt, kremalı çorbalar ve soslar,

formülalar, sütsüz kek, fıstık

laktoz, yağsız sütlü gıdalar,

tereyağ ve margarinler, sütlü kekler,

sütü, hindistan cevizi sütü,

krema, Ca kazeinat, koz

şekerler, pudingler, krema

vit. D ve Cal eklenmeli

helvası, peynir, laktoglobulin

Yumurta

Albumin, yumurta beyazı

Çeşitli kekler, şehriye, pudingler,

Yumurtasız yiyecekler, spagetti,

yumurta sarısı, yumurtalı

mayonez ve salata, sosları, kremalı

pirinç

içkiler, mayonez, ovalbumin,

pasta, yumurtalı hamur işleri,

ovamukoid

yumurtalı karışımlar

Buğday

Un, buğday tanesi, buğday

Buğday ile pişirilen ekmekler,

Buğdaysız ekmek, kraker,

kepeği, buğday nişastası,

kraker, makarna, spagetti, şehriye,

pirinç kekleri, bazı hububat

glüten, diğer nişastalar,

soslar, kızartmalı yiyeceklerinin

(mısır, pirinç, arpa, yulaf ve

sebze bulamacı, kepek,

sosu, kabartma tozları, soya sosları,

pirinç kreması), mısırlı

buğday glüteni, tam buğday

pasta hamurları

makarna, patlamış mısır,

unu

buğdaysız hububat, mısır nişastası, pirinç unu, patates, çavdar unu.
Soya

Soya unu, soya yağı, bitkisel

Soya sosu, teriyaki sosu, diğer

Fıstık sütü, hindistan cevizi

yağ, soya proteini, soy

soslar, soya fıstığı, isomil, soyabee,

sütü

protein, izolatı, bitkisel

çeşitli margarinler

nişasta, soya sosu

Mısır

Mısırlı yiyecekler, mısır

Mısırla hazırlanmış ekmekler,

Buğday çörekleri, buğday

nişastası, mısır yağı, mısır

patlamış mısır, bazı hububatlar,

buğday, patetes, pirinç, şeker

şekeri, mısırlı tatlandırıcılar,

mısır şekeri, şekerler, baking

pancarı ve şeker kamışı şekeri

bitkisel yağ, bitkisel nişasta,

povder, mısırlı çörekler

mısırlı alloller

Çikolata

Kakao, kakao yağı

Şeker

Keçi boynuzu ürünleri
Sığır eti

Yumuşatıcı yağ

Çorba, et suyu, etli soslar, sosis

Saf bitkisel yumuşatıcı

söğüş et

Hindi sosisi
Domuz eti

Yumuşatıcı yağ

Pastırma, sosis, domuz etli çorba

Sığır eti sosis, söğüş et

ve yiyecekler

vegeteryanların fırınlanmış fasulyesi, saf bitkisel yumuşatıcı
Tablo 3
inek sütüne alternatif formulalar

K cal / oz

Protein

Karbonhidrat

Yağ

İndikasyon
İnsan sütü

22

Laktalbumin

Laktoz

insan sütü

inek sütü, protein allerjisi soy allerjisi (CMPA)
isomil

20

Soy proteini

Sukraz, mısır şekeri

Hindistan cevizi yağı, soya yağı

CMPA
Laktoz enteloransı, galaktozemi,
Prosobee

20

Soy proteini

Mısır şekeri

Soya yağı

CMPA
Laktoz enteloransı, galaktozemi,
post gastroenterit
Soyalac

20

Soy proteini

Soya fasülyesi sukraz, mısır şekeri

Soya yağı

CMPA
Laktoz enteloransı
Nutromigen

20

Kazein hidrolizat

Sukraz

Mısır yağı

CMPA
Laktoz 1, soy allerjis içeşitli
gıda allerjileri galaktozemi
Pregestimil

20

Kazein hidrolizat

Mısır şekeri

Orta zincirli Trigliserid mısır yağı

CMPA
Soy alerjisi, çeşitli gıda
allerjileri, Disakkaridoz
Tablo 4
Ülkemizde mevcut inek sütüne alternatilmamalar

Preparat

Kalori 100 mi

Protein kaynağı

Karbonhidrat kaynağı

Yağ kaynağı

Osmolarite m/OSM/1

İndikasyon
İnfasoy

66 K/cal

Soya proteini izolatı

% 25 sakkoroz %75 glikoz

Hindistan cevizi Zeytin yağı Ayçiçek yağı

inek sütü allerjisi Laktoz enteloransı
Nutri-Soja

66 K/cal

L-Methioninli Soy protein

Mısır şurubu Laktoz 0 Sakaroz 0

Bitkisel yağ

150

inek sütü allerjisi Laktoz enteloransı
Pepti-Junior

66 K/cal

Whey proteni hidrolizatlı Kısa zincirli peptid

Laktoz Mısır şurubu

MCT Linoleik asit

190

Süt allerjisi Kronik diareler
Pregomin

75 K/cal

Protein hidrolizatlı kısa zincirli peptid

Laktoz 0 Sakaroz 0 Fruktoz 0 Galaktoz 0 Maltodextrin Nişasta

%51.7 Doymuş yağ asitleri
Doğmamış yağ asitleri %48.3

127

Süt allerjisi Şeker allerjisi Kronuk ishal Disakkarid E

İlaçla tedavisi
1. Anafilaksi tedavisi
2. Profilaktik farmakoterapi
3. Immuno-terapik yaklaşım dır.
Anafilaksi tedavisi
Hasta ve çevresi doz ayarlı, enjektörlü epinefrin kullanımı konusunda eğitilmelidir. (Epi-pen veya Epi-pen Jr).
Solunum semptomu, anafilaktik belirtiler veya angioödem varsa 1/1000 adrenalin 0.01 mg/kg Mak. 0.3 mi SC. yapılmalı ve hasta acile alınmalıdır.
Anafilaksinin ani başlayabildiği monofozik veya önce hafif sonra progres-yon gösterebileceği (uzamış) veya önce epinefrine cevap verip sonra tekrarlayabileceği (bifazik olabileceği) akılda tutulmalıdır.
Uzayan reaksiyonlarda vasopressor ve ventilatör desteği gerekebileceği, (24 saatten fazla devam eden reaksiyon) inisiyal tedaviye cevap verse bile en az 4 saat acilde tutulması gerektiği bilinmelidir. Sadece deri reaksiyonu varsa dyphendydramine 1-2 mg/kg Mak. 75 mg verilmelidir.
Profilaktik ilaçlar semptomları hafifletir veya modifiye eder. Ancak genelde etkileri az, yan etkileri fazla ve erken deri reaksiyonlarını maskelemeleri söz konusudur. Hastaya gıda allerjisinden koruduğu imajı vererek eliminas-yon dietini önemsiz olduğunu düşündürebilirler. Antihistaminikler ketotifen, kortikosteroid, prostoglandin sentetaz inhibitörleri gıda allerjisi profilaksisin-de kullanılmaktadır.
Ancak böyle kullanım tanı koyma ve tıbbi değerlendirmeleri de maskelerler. Oral Allerji sendromu (OAS) unda zararlı gıdadan kaçınılamıyorsa kullanılabilir.
İmmunoterapi gıda allerjisinde faydası ispatlanmış bir tedavi değildir. Yer fıstığı allerjisinde Rash immunoterapi uygulanmış ve umut verici sonuçlar elde edilmişse de OAS da başarısız bulunmuştur. Rutinde gıda ekstresi ile immünoterapi etkisiz kabul edilmektedir. Ciddi yan etkileri görülebilir.
PR0GN0Z
Gıda allerjisi hayatın ilk bir kaç yılında azalır (süt allerjisi) Bunun sebebi yaş ilerledikçe immün sistem ve barsak mukozasının maturasyonunu ta-mamlamasıdır. Yer fıstığı, ağaç fıstığı, deniz ürünlerine karşı oluşan duyarlılık iyileşmez hayat boyu devam eder. Hem çocukta hem erişkinde gıda elimine edilirse tolerans oluşur. Deri testi veya RAST bu konuda iyi bir gösterge değildir. Çünkü klinik düzelmeye rağmen bunlar pozitif olabilir.
Hasta ve aileler gıdalar konusunda aydınlatılmalı, etiket okuma alışkanlığı getirilmeli, etiketlerdeki maddelerin eş anlamları öğretilmelidir.
KORUNMA
Yüksek riskli bebeklerde
Gebelikte diet kısıtlaması gerekmez. İlk 6 ayda bebeklerin anne sütü alması sağlanmalıdır. 4-6 ayda anne sütü dışında bir gıda alması gerekir veya anne sütü yoksa hipoallerjenik mamalar seçilmelidir. Anne sütü alıyorsa anneye yer ve ağaç fıstığı, hatta bebek yüksek riskli ise yumurta ve sütte verilmemelidir.
1 yaşına kadar riskli bebeğe inek sütü, 2 yaşına kadar riskli bebeğe yumurta ve 3 yaşına kadar yer ve ağaç fıstığı verilmelidir.
KAYNAKLAR
1. Atherson, DJ. Clinical and Experimental Dermatology 3: 230, 1983.
2. Bock SA, May CD. Adverse reactions to food caused by sensitivity Middleton, E, Reed EC. Ellis EF. Allergy principles and practice. The CV Mosby Company, St. Louise-Toronto, 1415, 1983,
3. Brostaff J. Clinical immunology in Pediatric Medicine. Black Scientific Publication, Oxford-London-Edinburg-Melbourne, I: 107, 1974.
4. Ellis, EF. Allergic Disorders in, V.C Mc Kay, R.J Behmann, RE. Nelson Textbook Pediatrics. WB Saunders Company, Plıi-ladelphia, London Toronto, 558, 1983.
5. Haslam RHA, Dalby JT. Dademaker AW. Effects of multyvitamine therapy in children with attention deficit disorders. Pediatrics 74: 103, 1984.
6. Hoffman KM, Sampson HA. Evaluation and managemenet of patients with adverse food reaction in, Bierman CW, Pearl-man DS, Shapira GG, Busse WW. “Allergy, Astnma and immunology From Infancy to Adulthood” W. Saunders Company, 665, 1996.
7. Krause, MV. Manan LK. Food, Nutriton and Diet Therapy 7 th. ed. Philadelphia WB. Saunders, 1984.
8. Kuzemko JA. Allergy “in Children, “Food Allergy. California, 4: 7, 1976.
9. Manan LK, Furukawa, CT. General nutritional considerations and diet for adverse food reaction in. Bierman CW, Pearlman DS. Allergic Diseases from infancy to Adulthood”. WB. Saunders Company, 367, 1988.
10. Metcelfe DD. Diagnosis and Treatment of Food Hypersensitivity in Kaplan AP. “Allergy” Chirchill Livingstone, 579, 1985.
11. Soothill, JFA, Stokes CR, Turner MW, Normen AF, Taylor B. Predisposing factors and the development of reaginic allergy in infany. Clin Allergy 6: 305-1976.
12. Taylor B, Borman AP, Orgel HA, Stakes CR, Turner MW, Soothill JF. Transient IgA deficiency and pathogenesis of in-fantile atopy. Lancet 2: III, 1973.
13. Taylor KB. Gastrointestinal and Liver Disease in Fudenberg HH, Stites DP, Caldwell JL, Wells JV. Basis and Clinical immunology, Lange Medical Publications, 449, 1976.
14. Terr AL Food Allergy, Fudenberg HH, Stites DP. Caldwell Scientific Publication, Oxford-Londor-Edinburg-Melborne, 1441, 1975.
15. Hoffman KM, Sampson HA, Evaluation and management of patients with adverse food reactions. Bierman CW, Pearlman DS, Shapira GG, Busse WW. “Allergy, Asthma and immunology from infancy to Adulthood” WB. Saunders Company,
Chapter 48, 665 1996.